胃がんKeytruda治療ガイド：適応患者、効果データと実践のポイント

「医師から胃がんはもう進行していて、抗がん剤の効果もあまりないと言われました。他に方法はありますか？」—多くの患者・ご家族の切実な問いです。消化管で最も多い悪性腫瘍の一つである胃がんは、特に局所進行・転移例では予後が厳しく、免疫療法の登場が新たな希望となっています。PD-1阻害薬の代表であるKeytruda（ペムブロリズマブ）は、胃がん治療の重要な選択肢です。

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一、Keytrudaとは：なぜ胃がん治療の「新たな希望」なのか

Keytruda（ペムブロリズマブ）は免疫チェックポイント阻害薬（抗PD-1モノクローナル抗体）です。作用は「がんの偽装を解く」と理解できます。胃がん細胞はPD-1/PD-L1経路で免疫から逃れますが、Keytrudaはこの経路を遮断し、免疫細胞が再びがんを攻撃できるようにします。化学療法の「敵味方ともにダメージ」、分子標的の「ピンポイント攻撃」に対し、Keytrudaは「自分の免疫力でがんと戦う」ため、正常細胞への影響が少なく耐容性が良いとされています。

二、胃がんKeytruda治療：どの患者に使えるか

適応は病期、PD-L1（CPS）、HER2、MSIの結果で決まります。

1. 進行胃がんの一次治療

• HER2陰性・局所進行切除不能または転移性胃/胃食道接合部がん、PD-L1 CPS≥5：Keytruda＋フッ化ピリミジン＋プラチナ（NCCN 1類）。• HER2陰性・CPS≥1：Keytruda＋フッ化ピリミジン＋プラチナも選択可（NCCN 2A）。• HER2陽性・CPS≥1：Keytruda＋トラスツズマブ＋フッ化ピリミジン＋プラチナ（NCCN 1類）。

2. 二次線以降

• 既往化学療法不成功の局所進行・転移性胃/胃食道接合部がんでMSI-H（マイクロサテライト不安定性高）—胃がんの約5～20％—はKeytrudaに高感受性。• 化学療法不成功・不耐容・拒否の場合、評価の上Keytruda単剤を検討（PD-L1・MSIを考慮）。

3. 禁忌・慎重投与

• Keytrudaまたは成分に過敏症：禁忌。• 重い肝・腎機能障害、活動性自己免疫疾患、重い感染症：慎重に、医師がリスク・ベネフィットを評価。• 妊娠・授乳中：推奨されない。

三、効果データと実臨床

KEYNOTEシリーズの第III相試験と実世界データに基づく。

主要試験データ

• KEYNOTE-062（一次）：PD-L1 CPS≥1でKeytruda単剤ORR 57.1％、Keytruda＋化学療法ORR 64.7％ vs 化学療法36.8％；Keytruda単剤中央PFS 11.2か月、併用群未到達 vs 化学療法6.6か月。• KEYNOTE-061（二次）：MSI-HでKeytruda中央PFS 17.8か月 vs パクリタキセル3.5か月、ORR 46.7％ vs 16.7％。• KEYNOTE-059（三次線以降）：MSI-HでKeytruda単剤ORR 57.1％、長期奏効例あり。

臨床のポイント

適応を満たす患者では、Keytrudaで病勢コントロール、有害事象軽減、QOL改善や長期生存が期待できるが、個人差が大きいため主治医の評価が重要。

四、実践ガイド：検査から投与まで

第一步—治療前検査：PD-L1（CPS）・MSI・HER2が適応とレジメン決定の根拠。加えて血算、肝・腎機能、甲状腺、心電図、胸腹部CTで全身状態と禁忌を確認。第二步—レジメン：医師が決定。Keytruda単剤は200mg/3週静注。併用はHER2と全身状態に応じて化学療法またはトラスツズマブ＋化学療法。自己判断は禁物。第三步—治療中：投与時はバイタル・アレルギー反応を観察。在宅では皮疹・下痢・発熱・倦怠・甲状腺異常などに注意し速やかに主治医に連絡。定期的な画像・血液検査（一次線ではおおよそ6～9週ごと）。自己判断での減量・中止、未承認の健康食品・漢方の併用は避ける。第四步—治療後：終了後も長期フォロー（1年目は3か月ごと、2～3年目は6か月ごと、以降は年1回など）。血液・画像・腫瘍マーカーと既往歴を持参し比較できるようにする。

五、よくある質問

費用・保険：Keytrudaは進行・転移胃がんの適応で多くの地域で保険収載。自己負担は地域・保険種別で異なる（おおよそ50～80％が保険負担）。窓口で確認を。有害事象：多くはGrade 1～2（皮疹・倦怠・下痢）で対処可能。重い免疫関連事象（間質性肺炎・心筋炎など）は頻度は低いが、発生時は中止し速やかに受診。効かない場合：他のPD-1/PD-L1阻害薬、別の化学療法、分子標的療法や臨床試験を検討。主治医が次の方針を決定。食事・運動：消化の良い、高蛋白・ビタミンを心がけ、少量頻回。可能なら散歩など軽い運動を1回30分・週3～4回。無理はしない。

六、まとめ

Keytrudaは局所進行・転移胃がんに新たな希望をもたらすが、全例に適するわけではない。PD-L1・MSI・HER2検査で適応を明確にし、検査・モニタリング・フォローアップを医師の指示に従い行うことで、効果とQOLを最大にできる。本ガイドは情報提供であり医師の診療に代わるものではない。治療・フォローは主治医の判断に従ってください。すべての患者さんの適切な治療と回復を願います。