« Le médecin dit que le cancer de l'estomac est déjà avancé et que la chimiothérapie ne marche pas bien—y a-t-il une autre option ? » C'est la question que se posent beaucoup de patients et familles. Le cancer gastrique a un pronostic réservé, surtout en localement avancé ou métastatique. L'immunothérapie a apporté un nouvel espoir ; Keytruda (pembrolizumab), un inhibiteur de PD-1, est une avancée majeure dans le traitement du cancer gastrique.
Keytruda (pembrolizumab) est un inhibiteur de points de contrôle immunitaires (anticorps monoclonal anti-PD-1). Il agit en « enlevant le déguisement de la tumeur » : les cellules du cancer gastrique utilisent la voie PD-1/PD-L1 pour échapper au système immunitaire ; Keytruda bloque cette voie pour que les cellules immunitaires puissent à nouveau reconnaître et détruire le cancer. Contrairement à la chimio (« dégâts collatéraux ») ou à la thérapie ciblée (« frappe précise »), Keytruda « active les défenses contre le cancer », avec moins de dommages aux cellules normales et une meilleure tolérance.
L'éligibilité dépend du stade, de PD-L1 (CPS), HER2 et MSI. Groupes principaux :
• HER2 négatif, localement avancé non résécable ou métastatique gastrique/jonction œso-gastrique, PD-L1 CPS≥5 : Keytruda plus fluoropyrimidine et platine (NCCN catégorie 1). • HER2 négatif, CPS≥1 : Keytruda plus fluoropyrimidine et platine aussi possible (NCCN 2A). • HER2 positif, CPS≥1 : Keytruda plus trastuzumab plus fluoropyrimidine et platine (NCCN catégorie 1).
• Après échec d'une chimiothérapie antérieure, cancer gastrique/jonction œso-gastrique localement avancé ou métastatique MSI-H (instabilité des microsatellites élevée)—environ 5–20 % des cancers gastriques—répond bien à Keytruda. • Après échec, intolérance ou refus de la chimio : Keytruda en monothérapie peut être envisagé après évaluation (avec PD-L1 ou MSI).
• Hypersensibilité à Keytruda ou un composant : ne pas utiliser. • Insuffisance hépatique ou rénale sévère, maladie auto-immune active ou infection sévère : utiliser avec prudence ; le médecin doit peser les risques et bénéfices. • Grossesse et allaitement : non recommandé.
Données des essais KEYNOTE de phase III et de la pratique.
• KEYNOTE-062 (première ligne) : En PD-L1 CPS≥1, Keytruda en mono ORR 57,1 %, Keytruda plus chimio ORR 64,7 % vs chimio 36,8 % ; Keytruda mono médiane PFS 11,2 mois, combinaison non atteinte vs chimio 6,6 mois. • KEYNOTE-061 (deuxième ligne) : En MSI-H, Keytruda médiane PFS 17,8 mois vs paclitaxel 3,5 mois, ORR 46,7 % vs 16,7 %. • KEYNOTE-059 (troisième ligne et au-delà) : En MSI-H, Keytruda mono ORR 57,1 % ; certains patients avec contrôle prolongé.
Chez les patients éligibles, Keytruda peut contrôler la maladie, réduire la toxicité et améliorer la qualité de vie, y compris un contrôle prolongé ; la réponse individuelle varie et doit être évaluée par l'équipe soignante.
Étape 1—Avant le traitement : PD-L1 (CPS), MSI et HER2 sont essentiels pour décider si et comment utiliser Keytruda ; plus NFS, fonction hépatique et rénale, thyroïde, ECG, scanner thoraco-abdominal. Étape 2—Plan de traitement : Fixé par le médecin. Keytruda en monothérapie 200 mg toutes les 3 semaines en i.v. ; combinaison avec chimio ou avec trastuzumab plus chimio selon HER2 et état général. Ne pas décider seul. Étape 3—Pendant le traitement : Surveiller les constantes et réactions allergiques pendant les perfusions ; à la maison surveiller éruption, diarrhée, fièvre, fatigue, changements thyroïdiens et en informer le médecin ; contrôles réguliers (ex. toutes les 6–9 semaines en première ligne) ; ne pas arrêter ni modifier la dose sans avis médical ; éviter compléments ou plantes non prescrits. Étape 4—Après le traitement : Suivi à long terme (ex. tous les 3 mois la 1re année, tous les 6 mois les 2e–3e années, puis annuel), avec bilans, imagerie et marqueurs tumoraux ; apporter les comptes-rendus précédents pour comparaison.
Coût et remboursement : Keytruda est remboursé dans de nombreux pays pour le cancer gastrique avancé/métastatique lorsque les critères sont remplis ; le taux de remboursement varie (souvent ~50–80 %) ; se renseigner auprès de l'assurance ou de l'hôpital. Effets indésirables : La plupart sont de grade 1–2 (éruption, fatigue, diarrhée) et gérables ; les événements immunomédiés graves (ex. pneumopathie, myocardite) sont rares mais nécessitent arrêt immédiat et prise en charge médicale. Si Keytruda ne marche pas : Les options peuvent inclure d'autres inhibiteurs PD-1/PD-L1, une autre chimio ou une thérapie ciblée ; le médecin adaptera le plan suivant. Alimentation et activité : Légère, digestible, protéines et vitamines suffisantes ; petits repas fréquents ; exercice doux (ex. marche) 30 min, 3–4 fois/semaine si possible ; éviter l'épuisement.
Keytruda offre un nouvel espoir dans le cancer gastrique localement avancé ou métastatique mais ne convient pas à tous ; les tests PD-L1, MSI et HER2 définissent l'éligibilité. Suivre le plan du médecin pour les examens, la surveillance et le suivi afin d'obtenir le meilleur résultat et la meilleure qualité de vie. Ce guide est à titre informatif uniquement et ne remplace pas l'avis médical ; le traitement et le suivi doivent être décidés avec le médecin. Nous souhaitons à chaque patient des soins précis et une guérison.
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